Tarif Pelayanan

TARIF PELAYANAN

DI PUSKESMAS CILONGOK I

BERDASARKAN PERDA TARIF NOMOR 01 TAHUN 2024

 

I. Pelayanan Rawat Jalan

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1


 Pemeriksaan Kesehatan Dasar 10.000


 Per Pemeriksaan
a) Pemeriksaan Umum
b) Pemeriksaan Gigi
c) Pemeriksaan KIA-KB
2 Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk sekolah / mencari pekerjaan 15.000 Per Pemeriksaan
3 Pelayanan pemeriksaan kesehatan untuk calon pengantin 15.000 Per Pemeriksaan
4 Konsultasi Sanitasi/Kesehatan lainnya 10.000 Per Pemeriksaan
       

 

II. Pelayanan Gawat Darurat

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1 Pemeriksaan 10.000 Per tindakan
2 Pemasangan Infus 25.000 Per tindakan
3 Pemasangan Infus diluar jam kerja 30.000 Per tindakan
4 Ganti Perban    
  Ukuran <10 cm 15.000 Per tindakan
  Ukuran 10-20 cm 20.000 Per tindakan
  Ukuran >20 cm atau Luka Gangren 30.000 Per tindakan
  Penanganan diluar jam kerja 35.000 Per tindakan
5 Stabilisasi pra rujukan (paket) 175.000 Per Paket
  Penanganan diluar jam kerja 190.000 Per Paket
6 Pemasangan Kateter Urine 50.000 Per tindakan
  Penanganan diluar jam kerja 55.000 Per tindakan

III. Pelayanan Home Care

No Jenis Pelayanan Tarif (RP) Satuan
1


 Kunjungan Home Care    
a. Perawat/bidan/tenaga penunjang medik 35.000 Per kunjungan
b. Dokter Umum 45.000 Per kunjungan
c. Dokter Gigi 45.000 Per kunjungan
2



 Tindakan    
a. Perawat/bidan/tenaga penunjang medik    
Medikasi Luka 25.000 Per tindakan
b. Dokter Umum    
Pemeriksaan 30.000 Per pemeriksaan
Circumsisi 600.000 Per tindakan

IV. Pelayanan Rawat Inap

 

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1 Paket Rawat Inap 200.000 Per hari
2 Visite/Konsultasi dokter umum 20.000 Per visite
3 Asuhan Keperawatan 25.000 Per tindakan
4 Visite gizi, sanitasi, kefarmasian atau kesehatan lainnya 25.000 Per visite
5 Asuhan Kebidanan 25.000 Per tindakan

V. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1 Pelayanan ANC/PNC Terpadu 10.000 Per tindakan
2 Persalinan pervaginam normal oleh bidan 700.000 Per tindakan
3 Persalinan pervaginam normal oleh dokter 800.000 Per tindakan
4 Penanganan persalinan dengan komplikasi 950.000 Per tindakan
5 Pelayanan tindakan pasca persalinan seperti placenta manual 200.000 Per tindakan
6 Inkubator 120.000 Per hari
7 Oksigen Headbox 10.000 Per jam
8 Tindik 25.000 Per tindakan
9 Perawatan Neonatus 25.000 Per hari
10 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal 150.000 Per tindakan
11 Penanganan Komplikasi KB Paska Persalinan 125.000 Per tindakan
12 Pelayanan KB    
Pasang Spiral 100.000 Per tindakan
Bongkar Spiral 70.000 Per tindakan
Pasang Implant 50.000 Per tindakan
Bongkar Implant 50.000 Per tindakan
Suntik KB 25.000 Per tindakan

VI. Pelayanan Gizi

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1 Konsultasi Gizi 10.000 Per tindakan

VII. Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Haji

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1


 Pemeriksaan dan pemantauan kesehatan haji    
a. Pemeriksaan Umum 10.000 Per pemeriksaaan
b. Tes Kejiwaan 15.000 Per pemeriksaaan
c. Tes Kebugaran (Walk test (6 minute walking test) atau Rockport test)

15.000

 Per pemeriksaaan

Keterangan : 

Di luar pemeriksaan penunjang medis

VIII. Pelayanan yang memerlukan tindakan

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1 Pelayanan IVA/IMS    
  a. Pemeriksaan IMS 30.000 Per pemeriksaan
  b. Pemeriksaan IVA 30.000 Per pemeriksaan
  c. Tindakan koagulasi Pra kanker 400.000 Per tindakan
  Biaya Operasi Kecil (Bedah Minor)    
  a. Lipoma Kecil diameter <5cm, atero 30.000 Per tindakan
  b. Lipoma Sedang diameter 5-10cm 40.000 Per tindakan
  c. Lipoma besar diameter >10cm 50.000 Per tindakan
  d. Vercusa Simple/Cuplak 50.000 Per tindakan
  e. Fiksasi Fraktur Tertutup/Patah Tulang Tangan 25.000 Per tindakan
  f. Fiksasi Fraktur Tertutup/Patah Tulang Kaki 50.000 Per tindakan
  g. Circumsisi 600.000 Per tindakan
  h. Kista Dermoid Kecil/Gelembung Kecil <5cm 25.000 Per tindakan
  i. Kista Dermoid Sedang >5cm 40.000 Per tindakan
  j. Veruca Multiple 50.000 Per tindakan
  k. Ekstraksi Kuku (1 kuku) 30.000 Per tindakan
  l. Ekstraksi Corpus Alineum 30.000 Per tindakan
  m. Eksisi 30.000 Per tindakan
  n. Incisi 25.000 Per tindakan
  o. Hecting 1-5 15.000 Per tindakan
  p. Hecting 6-10 30.000 Per tindakan
  q. Hecting >10 50.000 Per tindakan
  r. Visum 25.000 Per tindakan

IX. Pelayanan Tindakan Gigi

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1 Scalling per rahang 50.000 Per tindakan
  Extracio (Pencabutan)   Per tindakan
  a. Gigi susu tanpa injeksi 10.000  
  b. Gigi susu dengan injeksi 20.000  
  c. Gigi susu dengan injeksi (cytojet) 35.000  
  d. Gigi tetap tanpa penyakit (penyulit) 35.000  
  e. Gigi dengan penyakit/komplikasi 50.000  
  f. Operasi gigi miring/impacted

100.000

  

X. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1 HEMATOLOGI    
  a. Hemoglobin 20.000 Per pemeriksaan
  b. Eritrosit 20.000 Per pemeriksaan
  c. Leukosit 20.000 Per pemeriksaan
  d. Trombosit 24.000 Per pemeriksaan
  e. Hitung Jenis 30.000 Per pemeriksaan
  f. Gambaran Darah Tepi 35.000 Per pemeriksaan
  g. Laju Endap Darah (LED) 20.000 Per pemeriksaan
  h. Waktu Pendarahan (BT) 15.000 Per pemeriksaan
  i. Waktu Pembekuan (CT) 15.000 Per pemeriksaan
  j. Golongan Darah 10.000 Per pemeriksaan
  k. Hematokrit 20.000 Per pemeriksaan
  1) Darah Lengkap Otomatis 3 diff 68.000 Per pemeriksaan
  2) Darah Lengkap Otomatis 5 diff 80.000 Per pemeriksaan
  l. Rhesus Faktor 10.000 Per pemeriksaan
  m. Retikulosit 15.000 Per pemeriksaan
  n. Malaria 20.000 Per pemeriksaan
2 KIMIA DARAH    
  a. Bilirubin total 25.000 Per pemeriksaan
  b. Bilirubin direk 25.000 Per pemeriksaan
  c. Bilirubin indirek 25.000 Per pemeriksaan
  d. Alkali phospat 25.000 Per pemeriksaan
  e. Protein total 25.000 Per pemeriksaan
  f. Albumin 25.000 Per pemeriksaan
  g. Globulin 25.000 Per pemeriksaan
  h. SGOT 25.000 Per pemeriksaan
  i. SGPT 25.000 Per pemeriksaan
  j. Gama GT 50.000 Per pemeriksaan
  k. Ureum darah 50.000 Per pemeriksaan
  l. Kreatinin darah 50.000 Per pemeriksaan
  m. Asam urat darah 50.000 Per pemeriksaan
  n. Asam urat (Stick) 20.000 Per pemeriksaan
  o. Glukosa darah 50.000 Per pemeriksaan
  p. Glukosa stick 20.000 Per pemeriksaan
  q. Hb A1C 100.000 Per pemeriksaan
  r. Cholesterol total 40.000 Per pemeriksaan
  s. Trigliserida 50.000 Per pemeriksaan
  t. Cholesterol HDL 50.000 Per pemeriksaan
  u. Cholesterol LDL 50.000 Per pemeriksaan
  v. Lipase 60.000 Per pemeriksaan
  w. Amylase 60.000 Per pemeriksaan
  x. Kalium 50.000 Per pemeriksaan
3 IMUNOLOGI DAN SEROLOGI    
  a. HbsAg 50.000 Per pemeriksaan
  b. Anti Hbs 50.000 Per pemeriksaan
  c. HIV 50.000 Per pemeriksaan
  d. Tes Kehamilan 15.000 Per pemeriksaan
  e. VDRL 40.000 Per pemeriksaan
  f. TPHA 40.000 Per pemeriksaan
  g. Widal 35.000 Per pemeriksaan
  h. Anti HCV Elisa 55.000 Per pemeriksaan
  i. Anti HIV Elisa 55.000 Per pemeriksaan
  j. DBD (Ig G + IgM) 85.000 Per pemeriksaan
  k. DBD Ns 1 105.000 Per pemeriksaan
  l. Rapid tes leptospirosis 55.000 Per pemeriksaan
  m. Malaria Manual 60.000 Per pemeriksaan
4 KIMIA KLINIK (URINALISA)    
  a. Berat jenis urine 10.000 Per pemeriksaan
  b. Bilirubin Urine 45.000 Per pemeriksaan
  c. Fisik (Volume, Bau, Warna) 10.000 Per pemeriksaan
  d. Glu cose Urine 10.000 Per pemeriksaan
  e. Protein Urine 10.000 Per pemeriksaan
  f. pH Urine 10.000 Per pemeriksaan
  g. Sedimen Urine 40.000 Per pemeriksaan
  h. Test Bensidin 20.000 Per pemeriksaan
  i. Urine Rutin 20.000 Per pemeriksaan
  j. Urine Lengkap 40.000 Per pemeriksaan
  k. Urobilin 25.000 Per pemeriksaan
  l. Urobilinogen 20.000 Per pemeriksaan
5 MIKROBIOLOGI    
  a. Trichomonas 15.000 Per pemeriksaan
  b. Jamur 15.000 Per pemeriksaan
  c. Mikrofilaria 40.000 Per pemeriksaan
  d. Pemeriksaan telur cacing 15.000 Per pemeriksaan
  e. Plasmodium sp 40.000 Per pemeriksaan
  f. BTA 30.000 Per pemeriksaan
  g. GO 20.000 Per pemeriksaan
  h. Gram 40.000 Per pemeriksaan
  i. Diphteri 20.000 Per pemeriksaan
6 Pemeriksaan Narkoba    
  a. 3 Parameter 60.000 Per pemeriksaan
  b. 5 Parameter 65.000 Per pemeriksaan
  c. 6 Parameter 75.000 Per pemeriksaan

XI. Pemeriksaan Penunjang Lainnya

No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) Satuan
1 EKG 50.000 Per pemeriksaan
  USG    
  a. USG Tanpa Cetak 75.000 Per pemeriksaan
  b. Cetak USG Perlembar 15.000 Per pemeriksaan
2 Spirometri 45.000 Per pemeriksaan
  Oksigenasi 10.000 Per jam
  a. Nebulizer 1 jenis obat 40.000 Per pemeriksaan
  b. Nebulizer 2 jenis obat 50.000 Per pemeriksaan
  Resusitasi cardiopulmoner 40.000 Per pemeriksaan
  Suction lendir 20.000 Per pemeriksaan

Sumber : Peraturan Daerah Kabupaten Banyumas Nomor 01 Tahun 2024 tentang Pajak dan Retribusi Daerah

Peraturan Lengkap silahkan download : Perda Nomor 01 Tahun 2024